医疗纠纷案件审判实务难点及对策 发布时间：2011-04-08 09:44:59
医疗纠纷案件审判实务难点及对策 医疗纠纷案件涉及到公民的生命健康权和财产权，也涉及到医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于维护社会稳定、保障医患双方的合法权益意义重大。现将实务中此类案件的审理难点及相应的解决对策进行综合分析，以对审判实践有所裨益。 一、医疗纠纷案件相关概念及案由的确定 与医疗相关的民事纠纷可分为医患纠纷与非医患纠纷。医患纠纷是泛指医患双方之间产生的争议。非医患纠纷则泛指非医患双方之间产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容服务纠纷、在医疗活动期间患者与非医务人员发生的纠纷，这些纠纷的共同点在于一方或双方并非患者或医疗机构（包括虽为医疗机构，但并非行使医疗机构的职能，如某些医院提供美容服务）。 医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动（包括收诊和进行诊疗护理）而产生的争议。非医疗纠纷则是医患双方在医疗活动过程中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。如医生将诊疗护理中发现患者的隐私告知他人而发生的争议，患者被医院的陈旧设备砸伤发生的争议，患者与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议等。婚前医学检查失误发生的纠纷因发生于卫生保健领域而非严格的医疗活动领域，应属非医疗纠纷，非医疗纠纷显然不属医疗事故。 医疗纠纷又可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。医疗侵权纠纷是就医疗机构在医疗活动中是否过失致患者人身损害及由此带来的财产与精神损害是否赔偿、如何赔偿所发生的纠纷。医疗侵权纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。医疗服务合同纠纷是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。 民事案件案由反映案件所涉及的民事法律关系的性质，是人民法院对诉讼争议所包含法律关系的概括，应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定，人民法院原则上不能依据职权改变案由。2008年4月1日施行的《民事案件案由规定》规定了两个与“医疗”有关的民事案件案由，即“医疗损害赔偿纠纷”和“医疗服务合同纠纷”。一般而言，医疗损害赔偿纠纷属于侵权损害赔偿之诉，医疗服务合同纠纷属于违约之诉。在审判实践中，由于部分案件讼争法律关系在随着案件审理的深入，正确的案件案由才能够确定，需要重新确定符合诉讼关系的案由。在这种情况下，审判人员应当及时、充分地对当事人行使释明权，在解释说明后，原告仍不改变案由的，应当按照原案由继续审理，适用与该案由相适应的法律。如果原告选择医疗损害赔偿纠纷，法院就适用侵权责任原理来审理，选择医疗服务合同纠纷就适用合同责任原理进行审理，原告要承受因自己选择案由而产生的相应法律后果。 二、医疗纠纷案件诉讼主体的确定 要正确确定医疗纠纷的诉讼主体，首先需要明确医疗损害赔偿法律关系的主体。在一般情况下，医疗损害赔偿法律关系的请求权主体为患者及其近亲属。即当医疗损害导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人；当医疗损害导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属于其近亲属。但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。而医疗损害赔偿法律关系的赔偿义务主体，则有所不同。公立医疗机构和私立医院所致的医疗损害，赔偿义务主体是医疗机构即医院，而非具体的经治医生，受害人应以医院为被告，不能以医院的经治医生为被告起诉。个体诊所的医生或其雇用人员所致的医疗损害，以个体诊所的业主为赔偿义务主体。 在一般情况下，患者在一家医疗机构就诊发生争议而起诉要求损害赔偿的，被告为就诊的医疗单位。在转院诊疗场合，不同的医疗机构对同一患者实施诊疗造成医疗损害，应以致害的医疗机构为被告。但在转诊过程中，如果前一医疗机构未及时履行转诊义务，后一医疗机构亦存在医疗过失行为而致发生医疗损害；或医疗损害不能确定是由前一医疗机构还是后一医疗机构的诊疗行为引起的时候，应以实施诊疗的所有医疗机构为共同被告。 三、患者和医疗机构的的举证责任范围的界定 举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》（以下简称《证据规则》）第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”一般而言，举证责任包括行为责任和结果责任。行为责任就是提供证据的责任，而结果责任是举证不能的风险承担。行为责任可能随时转移，结果责任不能转移。 在《侵权责任法》实施前，医疗纠纷案件实行举证责任倒置，主要是结果责任倒置。医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，只要证明因果关系推定或过错推定一个推定不成立，就能够免除其全部赔偿责任。否则，因果关系推定或过错推定成立。 但是《侵权责任法》对此做出了与以往不同的规定。《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。也就是说，侵权责任法对医疗损害责任实行的是过错责任原则。仅在第五十八条规定的（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料这三种情形下，才推定医疗机构存在过错。而且医院违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定的举证责任应当由患者来举证证明。患者除了要证明存在医疗关系、造成的损害后果外，患者还要提供相应的证据以证明诊疗行为存在过错及损害事实与诊疗行为存在因果关系，否则患者就要承担举证不能即败诉的法律后果，这里的举证责任是行为责任，在原被告间随时进行转换。也就是说，患方在起诉时提供接受治疗并致损害、医院存在医疗过失行为且诊疗行为与损害后果存在因果关系证据的基础上，证明责任向医疗机构转移，医疗机构应当提供证据反驳，证明医疗行为不存在过失、与损害结果不具有因果关系。如果医疗机构不能提出具有说服力、足以使人信服的证据，医疗机构就要承担败诉的后果。如果医疗机构提供了证据证明其医疗行为与损害结果之间不存在过失和因果关系，且这种证明程度达到了法官内心的确信，则此时举证责任又可能转移到患方，由患者进一步举证反驳医疗机构的证据，证明医疗机构的医疗行为具有过失与损害结果存在因果关系，以抵消法官刚刚建立起的内心确认。 在双方的举证与反证的过程中，实践中经常出现一些导致举证不能正常进行的情况，而这些原因又不是举证方自身原因，大多数是对方的原因使得不能正常举证，如患方拒绝提供由其保管的门诊资料或其他资料；当医疗机构提出尸检时拒绝或拖延尸检以致影响对死因判定等，这些情况出现，往往导致事实难以认定，法院只能根据拒证规则作出裁决。 四、医疗损害赔偿鉴定问题 在医疗纠纷案件审判实践中，客观上存在医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定两种形式，应当委托医学会进行医疗事故技术鉴定还是委托其他司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，是当事人争议较大而法官感觉棘手的问题。 （一）医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定的性质 医疗事故技术鉴定是医学会组织医疗事故鉴定专家组对医疗机构在医疗行为中是否存在重大过失进行鉴别得出的一种结论，从而为解决医疗纠纷提供科学依据的一项活动。医疗事故鉴定结论按医学标准进行鉴定，只鉴定是不是医疗事故，其性质是专家证言，属于民事诉讼证据的一种，不是人民法院处理医疗纠纷案件的唯一依据，其对法院认定事实不具有预决效力，法官可以依据审判经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出采信与否的判断。 而医疗过错司法鉴定是人民法院为查明案件事实，依据职权或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有医学知识的法医，对医学专家的意见汇总、整理、分析后，运用法学、鉴定学知识，对患者所诉医疗损害结果与医疗方过错有无因果关系等进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据的活动。医疗过错司法鉴定按法医鉴定的办法，按照人身损害与医疗行为是否有因果关系的标准进行鉴定，比较容易确认医院存在差错，得出结论较单纯医学专家的意见更具有科学性和操作性。 （二）鉴定申请的提出 《证据规则》第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”这实际上是把申请鉴定作为举证责任的内容使举证责任进一步延伸。因此，法官在处理此类问题时，应由负有举证责任的一方当事人申请鉴定，如当事人坚持不申请鉴定的，由法院依职权委托鉴定。鉴定费用应在委托鉴定前由负有举证责任的当事人预交，不预交的承担举证不能的不利后果。 （三）医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定的选择 在实践中，医疗纠纷起诉到法院，采用哪种鉴定，存在两种不同认识。一种意见认为，医疗事故鉴定是专门为医疗纠纷进行的鉴定，具有权威性，既然是因医疗引起的纠纷，不管是医院还是患者都应当申请医疗事故鉴定，不应允许进行司法鉴定。另一种意见认为，对自己的主张进行举证，既是当事人的义务，也是当事人的权利。患方既可以向医学会提出医疗事故鉴定申请，也可以向相关鉴定机构提出医方是否存在医疗过错的鉴定申请。即使医方已经提起了医疗事故鉴定，患方仍然可以提起医疗过错的司法鉴定，审判机关无权加以干涉。 对此问题，笔者认为不能一概而论，要区分以下两种情形： 1、在《侵权责任法》实施前，未经医疗事故技术鉴定，患方起诉后，医方申请进行医疗事故鉴定而患方不同意进行医疗事故技术鉴定而要求直接进行医疗过错司法鉴定的，由于医疗事故鉴定不是处理医疗纠纷案件的前置程序，举证责任由医方承担，医方必须证明诊疗行为与患者损害后果无因果关系或诊疗行为无过错，在患者提出进行医疗过错司法鉴定时，在当前没有特别规定的情况下，可以直接进行医疗过错司法鉴定。 《侵权责任法》实施后，未经医疗事故技术鉴定，患方起诉后，患方申请进行医疗过错司法鉴定而医方不同意进行医疗过错司法鉴定而要求进行医疗事故鉴定的，由于医疗事故技术鉴定是卫生行政部门处理医疗纠纷的依据，《侵权责任法》没有区分医疗事故与非医疗事故，因此人民法院应可直接进行医疗过错司法鉴定。 2、不论《侵权责任法》实施前后，在诉讼前已经进行医疗事故技术鉴定或诉讼中经法院委托进行了医疗事故技术鉴定的情况下，当事人又申请进行医疗过错司法鉴定的，属于申请重新鉴定，对该申请是否予以准许，应当根据《证据规则》进行审查和判断。具体而言，当事人对鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在以下情形之一的，人民法院应予准许：（1）鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论依据明显不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对于有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。 （四）无须鉴定的情形 在案件处理中，如果根据已有的其他证据，可以直接认定医疗行为有过失的，法官可以对该事实直接进行认定，即使没有经过医疗事故鉴定或医疗事故鉴定结论不构成医疗事故，但有其他证据证明构成侵权，亦可认定医疗机构侵权责任成立。如由于医方的某些注意义务并不涉及复杂的医学专业知识，而是由法律直接规定的，对于违反这些义务的情形，可以直接认定医方存在过错。根据《侵权责任法》和其他法律法规的规定，在下列五种情形下人民法院无须鉴定即可对案件做出处理：1、明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的；2、未尽到必要的告知、说明义务的；3、篡改、伪造、销毁病历资料；4、隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；5、违反医疗服务职业道德，对急、重、危病人拒绝诊治贻误救治时间的。 六、关于病历资料问题 按照《条例》的规定，患者仅有权复印客观性病历，而无权复印主观性病历。在疾病的救治过程中，特别是针对疑难病症，为了最大限度的使患者得到救治，要允许医务人员充分发表意见，对病情提出分析和救治措施，如果不加限制的允许患者查阅复制，可能影响医生发表意见的积极性，不利于医学科学的发展，最终损害的是患者的根本利益。但是，在诉讼中，医疗机构提交法庭的所有病历资料均为证据材料，患者作为一方当事人有权复印对方提交的所有证据材料。 在实践中，经常遇到病历资料合理修改与恶意修改的认定问题。根据卫生部《医疗机构病历管理规定》第四条规定，医疗机构建有门急诊档案的，其门急诊病历由医疗机构保管；没有的，由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此，病历篡改、添加、修改多发生在住院病历上。《条例》、《病历书写基本规范》允许对病历进行修改、删节、添加，目的是为了更符合病历书写规范，但严禁篡改、涂改、伪造病历，歪曲原意。根据《病历书写基本规范》的要求，区别合理修改与恶意修改应从以下方面把握：一是合理的修改是为了保证病历书写规范，而恶意修改是故意改变原病历真实记载；二是合理修改是在规定时间内注明修改日期、修改人员签名，恶意修改往往是纠纷产生以后添加的；三是合理修改是按规范程序进行修改，保持原记录清楚、可辨，恶意修改是采用刮、粘、涂、挤等方法掩盖或去除原来的内容。合理修改与恶意修改的认定虽然属于事实判断范畴，但由于病历的书写系行政法规专门调整，应由行政部门制定相应的认定程序和途径，在目前没有具体程序规定情况下，可由承办法官与鉴定专家共同作出判断。对于被认定为合理修改的病历，医疗机构不具有过错，不承担责任。 在患者认为病历存在缺陷，如被篡改、涂改、记录与实际情况不符、内容不全等情况而拒绝鉴定的情况下，法院应做如下处理： （1）对病历异议不成立。如患者所提异议不符合《病历书写规范》要求的、所提异议是对医疗行为的异议而非对病历的异议、所提异议未提供相应的证据，法官无法认定其异议成立的情况等，对此类异议法官应在甄别后决定不予采信。 （2）异议成立病历不能作为鉴定的依据。如患者甲的病历夹杂其他患者病历，那么其他患者的病历不能作为患者甲的坚定依据；再如病历中药品使用时间发生在患者死亡之后，那么对该药使用所记录的兵力也不能作为鉴定的依据；再如出现两份不同的病历，医院无法解释其合理原因也未提供证据相印证的，无法确定病历的真实性的。 （3）异议成立但是不否认病历的真实性。如对病历的涂改不符合《病历书写规范》的要求，患者提出异议，但是该涂改过的病历在可以得到无问题病历的印证的情况下，不能简单否认病历的真实性。又如在对患者所做的技术检查中出现非由主治医师签名的检查单据，如果该技术检查得到患者的认可或有其他证据可以印证确实是对患者所做技术检查单据，也不能否认该技术检查单据作为病历组成部分的真实性。对此类病历在委托鉴定时，法官应当将病历中存在的问题告知鉴定机构，由鉴定机构从专业角度确定病历所对应的医疗行为是否得当，并且提醒鉴定机构“如果存在问题的病历对鉴定产生实质性影响的，应做出对医疗机构不利的解释”。如果医疗行为本身不存在问题，那么医疗机构只对存在缺陷的病历承担管理责任；当医疗机构的医疗行为存在问题并对患者造成损害时，医疗机构才会承担损害赔偿责任，病历中所存在的问题将导致医疗机构的过错责任加大、责任比例增加。 七、医疗过失行为的认定 在医疗纠纷侵权案件中，医疗过失行为是根据当事医疗机构和医务人员的职称和岗位责任、其应具有相应的诊疗护理行为能力和注意义务，在具体的医疗活动中，因主观上缺乏必要的谨慎而未履行注意义务的一种行为状态。分为具体标准和抽象标准。现有法律法规、行政规章、部门规章和诊疗护理规范明确规定的，为其应注意义务的具体内容，是判断医疗过失行种为的具体标准。在缺乏法律、规章或规范明确规定的情况下，具体医疗行为发生时临床医学实践中的医疗水准，即一般医疗专业水准，作为确定医疗行为人注意义务的基准，并考虑医疗行为的专门性、地域性、紧急性等因素，综合判断某项具体医疗行为是否存在过失，这是抽象标准。医疗纠纷中医方的这种责任是专家责任，即医务人员作为专业技术人员是否履行了其应尽的专家注意义务。 八、医疗事故赔偿范围和标准的确定 目前，人民法院在确定医疗纠纷案件的赔偿标准和数额时，对不构成医疗事故的案件要适用民法通则和相关司法解释，对构成医疗事故的案件要适用《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），致使在审判实践中不构成医疗事故的案件赔偿标准和数额远高于构成医疗事故案件的赔偿标准和数额，这种在法律适用上的“二元化”现象，成为医疗损害赔偿案件中一个非常突出的不公平现象，使得医疗损害赔偿纠纷案件处理复杂化，影响了法律的权威性和严肃性。 《侵权责任法》没有对医疗损害赔偿范围和标准做出特别规定，也就是说医疗赔偿纠纷案件在确定赔偿数额和标准上与其他侵权案件完全一样，不再区分医疗事故与非医疗事故，因此，在《侵权责任法》实施后，在审理医疗损害赔偿案件时应统一适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定。
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